| No. | Pertanyaan | 
                                        
                        | 1. | Bagaimana pendapat saudara tentang persyaratan administrasi untuk mendapat pelayanan di Rumah Sakit ini? | 
                                        
                        | 2. | Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan akses dalam mendapatkan pelayanan? | 
                                        
                        | 3. | Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan? | 
                                        
                        | 4. | Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya dalam mendapatkan pelayanan? | 
                                        
                        | 5. | Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian informasi pelayanan antara yang dijelaskan oleh petugas dengan yang diterima? | 
                                        
                        | 6. | Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan/keterampilan petugas dalam memberikan pelayanan? | 
                                        
                        | 7. | Bagaimana pendapat saudara tentang sikap petugas (sipan, ramah, tanggap, dll) dalam memberikan pelayanan. | 
                                        
                        | 8. | Bagaimana pendapat saudara tentang mekanisme/procedure penanganan keluhan di Rumah Sakit ini? | 
                                        
                        | 9. | Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas kamar mandi/toilet? | 
                                        
                        | 10. | Bagaimana pendapat saudara tentang pelayanan perparkiran? |